Социология пациента 14. 00. 52 социология медицины




страница3/4
Дата05.05.2016
Размер0.7 Mb.
1   2   3   4


Далее посредством разложения категорий, показателей и индикаторов на их конкретные частные проявления построена эмпирическая модель изучаемых явлений – выделены фрагменты социальной действительности, доступные непосредственному наблюдению и обеспечивающие измерение состояния выделенных показателей.

Вторая глава «Историческая трансформация феномена пациента и особенности его социологического изучения» включает 2 параграфа. В § 2.1. раскрываются «Исторические особенности трансформации личности пациента». История становления понятия «пациент» начинается с развитием врачевания и насчитывает почти две тысячи лет одновременно с разделением представителей одной социальной группы (родовой общины) на врачевателей и нуждающихся в услугах определенного рода (медицинских услугах) – пациентов. Первобытное врачевание пациентов явилось одним из истоков традиционной медицины последующих эпох и дало начало становлению современной научной медицины.

На Руси до конца XVII в. существовало лишь «государево» врачебное дело, где пациентами выступали члены царской семьи и высших служилых чинов. Во времена Петра I стала развиваться чиновно-бюрократическая медицина, доступная пациентам, принадлежащим к привилегированным слоям. И только земская медицина (появившаяся после земской реформы 1864 г.) сделала первые конкретные шаги на пути к общенародности и общедоступности врачебной помощи для всех категорий пациентов.

В XVIII – начале XIX вв. в России начинает развиваться социальное страхование пациентов на случай болезни, сменившееся в советское время на социальное обеспечение и государственную систему здравоохранения, характеризующуюся высокой степенью социальной защищенности пациентов и административными методами воздействия на заболеваемость (регулярная профилактика, диспансеризация) в условиях обезличенности пациентов и врачей. Введение обязательного медицинского страхования (1991), закрепляя за пациентом предписанный статус застрахованного, радикально меняет направленность системы здравоохранения с ориентации на лечение стандартного (типового) пациента на максимальное удовлетворение потребностей каждого пациента, который становится потребителем медицинских услуг, модель общения врач–пациент постепенно обретает черты пациент–ориентированной модели.

В § 2.2. «Пациент как объект социологического исследования» приводятся результаты анализа научных публикаций, в которых объектом социологического исследования выступает пациент.

Первым, кто обратил внимание на достаточно сложные взаимоотношения врача (психоаналитика) и пациента был З. Фрейд.

Вопросами взаимоотношений врача и пациента занимались многие клиницисты: А.Ф. Билибин, Н.Н. Блохина, А.М. Воробьев, Т.С. Истманова, И.А. Кассирский, А.Р. Лурия, Б.В. Петровский, В.В. Рожнов, Т.С. Чазов и др.

Психологические аспекты взаимоотношений врача и больного исследовались на протяжении длительного периода времени как иностранными (Lain E.P., 1969; Meerwein F., 1986; Berger S.M., Харди И., 1988; Хаес Л.Б., 1990; Reiser M.F., 1992; Бьюженталь Д., 1998; Puustinen R., 2000), так и отечественными учеными (Уразаковым И.У., 1981; Богорадом И.В., 1982; Шамовым И.А., 1986; Кореневой Т.Р., 1987; Иванютой О.М., 1988; Петросяном М.Е., 1990; Григорьевских В.С., 1992; Авдеевым Д.А., 1994; Солоповым В.Н., 1995; Решетниковым А.В., 1998, 2002, 2003; Шамшуриным В.И., Танковским В.Э., 1999; Филимоновым С.В., 2001; Дворецким Л.И., 2001; Носачевым Г.Н. и соавт., 2000, 2003; Перфильевой Г.М., 2003).

Исследование вопросов деонтологии достаточно широко освещено в научной литературе (Фармаковский Н.В., Изуткин А.М., Петленко В.П., Царегородцев Г.И., Хорхе Г.Л., Яшинскас П., Коротких Р.В.,Галкин В.А., Покровский В.И., Хабибуллин К.И., Blomm S.W., Byrne P.S.). С развитием биомедицины и актуализацией принципа уважения автономии пациента в отечественном здравоохранении расширилась биоэтическая база деонтологических исследований. В этом плане принципиальное значение имеют работы Б.Г. Юдина, Ю.Д. Лопухина, П.Д. Тищенко, И.В. Силуяновой, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой.

За последние 10 лет опросам населения были посвящены более 50 работ, среди которых особую значимость и актуальность имеют публикации А.В. Решетникова, С.А. Суслина, С.В. Шишкина, Т.М. Максимовой, В.Б. Белова, А.Г. Роговиной, И.В. Журавлевой, В.А. Медика, А.М. Осипова и др.

С целью выявления существующей проблематики в исследуемой области нами был проведен контент–анализ по публикациям ведущих научно-практических журналов с 1990 г. по 2005 г. (всего было проанализировано 209 статей). Отобранные для анализа материалы можно разделить по следующим смысловым блокам:



Анализу опросов пациентов АПУ посвящены исследования И.П. Артюхова, Е.Д. Сенченко, Е.Д. Смоленской, А.А Мелехова (2003); А.И. Борисова, С.М. Борисовой, С.И. Савашинского (1998); Е.О. Данилова (1997), И.С. Кицула (1998); Л.А. Лемешко, Г.П. Петрова (2003); Т.М. Максимовой, Е.Е. Борисова, Н.Н. Гавриловой (2001) и др.

Отношение к платной медицине и оплате медицинской помощи рассматривали А.А. Аскалонова, В.А. Трешутина, В.А. Дорофеева, Н.Б. Налимова (2000); Н.Б. Ордина, Ю.А. Савонина (1997) и др.

Взаимоотношения врача и пациента анализировали Н.Н. Абашин (1998); А.Я. Гриненко, В.М Тришин (2003); Е.С. Железняк, Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, Е.Н. Пенюгина (1998); В.К. Юрьев, В.Л. Сажин (2000); Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко (2001); С.А. Лившиц, Н.К. Дубоделова, Т.А. Тимофеева (2003); В.Я. Горбунков, В.М. Шипова (2003); Н.Г. Астафьева, Н.В. Китавина (2005) и др.

Условия и образ жизни пациентов изучались Т.М. Максимовой (1998); И.А. Камаевым, Л.И. Павлычевой, О.Л. Васильевой (2003); Р.С. Гаджиевым, Р.С. Рамазановым (2004); Е.А. Тишуком, Н.А. Дворянчиковым, А.В. Ядчуком, С.А. Степовичем (2005), С.Ю. Толстовой, Т.Н. Новиковой, Т.Н. Гиголаевой, Д.Ю. Коптевым (2003); Т.В. Карасевой, Ю.В. Нарядновой, М.А. Трушиным (2003); Д.И. Поповым (2003), И.Г. Абдулнагимовым, Р.А. Сулеймановым (2004) и др.

Проблемы употребления алкоголя, табачных изделий и наркотиков молодежью анализируют Л.Е. Сырцова, Н.В. Шутикова (2003); В.Я. Панкратьев, И.О. Кучерянова, Н.А. Антипина, А.Н. Смирнова (1999); Н.А. Антипина, А.А. Рощупкин, П.А. Антипин (2001); А.Г. Иванов (2005) и др.

Изучением репродуктивного поведения занимались Е.И. Русанова, О.В. Гринина (1999); И.В. Журавлева (2004); Т.Г. Захарова (2004); А.Г. Иванов (2004), Е.П. Сиротина, Н.В. Агафонова, Н.В. Заикина, Е.А. Романова (2004), Я.А. Лещенко, Т.М. Моглиценко, И.В. Мыльникова (2002); Р.В. Банникова, А.Л. Санников (1998); Г.В. Федорова, И.А. Банюшевич (2005); И.Н. Костиным, Д.И. Кича, В.Е. Радзинским, Н.Д. Плаксиной (1999); Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, Ю.С. Целух и др. (2002); И.А. Камаев, О.Н. Петрушенкова (2003).

Образ жизни и здоровье пожилых людей затрагиваются в работах Ю.П. Бойко, О.В. Добридень, А.Ю. Бойко (2005); И.И. Введенской, Е.С. Введенской, Л.С. Шиловой (1999); О.В. Белоконь (2005); Н.Г. Куликовой (2005) и др.

Анализ научных публикаций, в которых объектом социологического исследования выступает пациент, позволил нам сделать следующие выводы:



  1. Проблемы отношения населения к своему здоровью, оценка качества медицинской помощи привлекают большое внимание исследователей. Только за один 2003 г. опросам пациентов было посвящено 46 научных публикаций.

  2. Изучение мнений пациентов осуществляется во всех регионах РФ, однако чаще других опросы проводятся в Центральном и Приволжском Федеральных округах. Анализ осуществляется в основном по объекту и предмету исследования. По объекту исследования были выделены: 1) пациенты ЛПУ; 2) население в целом или отдельные категории граждан (дети, подростки, женщины, пенсионеры). Предметом исследования различных групп научных публикаций являются: 1) Отношение населения к здоровью; 2) Удовлетворенность качеством медицинского обслуживания; 3) Социальный портрет потребителя медицинских услуг; 4) Изучение отношения к платной медицине; 5) Информированность пациентов; 6) Отношение к реформам здравоохранения; 7) Рекламный маркетинг.

  3. Наиболее актуальными вопросами для пациентов являются: удовлетворенность обслуживанием и лечением; оплата медицинской помощи; самооценка и причины ухудшения здоровья. В опросах населения главное внимание уделялось анализу условий и образа жизни, распространенности вредных привычек, изучению репродуктивного здоровья граждан.

Несмотря на многоплановость проводимых исследований, результаты контент-анализа показали, что до настоящего времени не проводилось комплексного медико-социологического исследования феномена пациента.

В третьей главе «Институциональные условия формирования статуса пациента», состоящей из 3 параграфов, рассматриваются «внешние» условия формирования статуса пациента. Социальный статус пациента, с одной стороны, усилиями социальных институтов, групп, самого человека является приобретенным, он присваивается в процессе социализации и исполнения целого комплекса социальных ролей. Соответственно, его формирование обусловлено двумя группами факторов, которые можно условно разделить на внешние и внутренние. С другой стороны, с введением системы обязательного медицинского страхования пациент (в силу закона) автоматически получает (по месту рождения), вне зависимости от личных усилий, приписанный статус застрахованного.

В § 3.1. «Демографическая ситуация и проблемы системы здравоохранения» раскрываются причины депопуляции населения и ситуация в российском здравоохранении. Как известно, основными причинами депопуляции в России являются низкая рождаемость, массовая малодетность при снижающейся ожидаемой продолжительности жизни пациентов, прежде всего мужчин. Кроме того, молодое поколение обладает худшим физическим и психологическим потенциалом. На сегодняшний день из общего числа новорожденных только 28% можно считать здоровыми.

Россия по показателям здоровья населения в 2004 г. занимала 127-е место, по интегральной оценке системы здравоохранения – 130-е место (по показателю расходов на душу населения – 75-е место). Основными причинами смертности (82,7%) в России являются болезни «поведенческого характера», т.е. зависящие от образа жизни, который под влиянием социально-культурных и социально-психологических факторов пациент (в значительной степени) выбирает сам.

Причины кризиса здоровья и смертности пациентов в России многослойны. Наиболее весом негативный вклад таких показателей, как: отсутствие навыков здорового образа жизни, рост вредных привычек, плохая экология, недоступность для значительной части населения своевременной и качественной медицинской помощи, полноценного питания и др.

Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению (доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45-55% в западных странах), при этом объемы госпитализации почти в 2 раза выше, чем в среднем по ЕС. Доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в РФ составила в 2002 г. – 60% против 30-40% в европейских странах. Причины неэффективности работы системы здравоохранения заключаются, прежде всего, в нехватке финансовых средств и низкой эффективности использования имеющихся ресурсов.

В § 3.2. раскрываются «Социально-экономические факторы здоровья пациента». Одним из необходимых и важнейших условий для активной, творческой и полноценной жизни человека является здоровье, которое, в то же время, – наиболее чувствительный барометр социально-экономического состояния любого общества. Если рассматривать здоровье как возможность пациента выполнять свои социальные роли и задачи, то плохое здоровье и высокий уровень заболеваемости являются дисфункциональными для общества факторами, требующими постоянного мониторинга и контроля.

Потенциал здоровья является ресурсом абсолютно всех форм жизнедеятельности человека, его социальной и биологической активности, в т.ч. репродуктивного поведения. Каждая семья мечтает иметь здоровых детей, но по данным ВОЗ около 5% новорожденных страдают теми или иными наследственными нарушениями, 65% ранней младенческой смертности и инвалидности пациентов с детства обусловлены наследственными факторами. Одним из основных направлений профилактики наследственной патологии у пациентов является планирование деторождения, развитие сети медико-генетических консультаций.

Как показали результаты наших исследований в 2000–2003 гг., основными мотивами обращения пациентов-женщин в медико-генетическую консультацию (МГК) является желание иметь здорового ребенка (53,4%), вылечить больного ребенка (23,6%), а также прогноз собственного здоровья (бесплодие, наследственные/врожденные заболевания и т.д. – 16,0%). Однако, несмотря на отмечаемое увеличение в последние годы потока пациентов в МГК (ежегодно около 130 000 первичных семей), это лишь незначительное число пациентов и семей из тех, которым требуется подобная помощь. Причина, по мнению как врачей-генетиков, так и пациентов, в том, что вопросам медико-генетического консультирования уделяется недостаточное внимание в средствах массовой информации. В результате лишь 8,3% пациентов хорошо знакомы с правовыми нормами, регламентирующими положение больных с наследственной патологией в обществе, 28,7% – знают в общих чертах, 50,1% – не знают практически ничего.

Здоровье оказывает огромное влияние на качество трудовых ресурсов, производительность труда, а тем самым и на динамику экономического развития общества. В условиях перехода к преимущественно интенсивному типу развития производства наряду с другими качественными характеристиками рабочей силы (образованием, квалификацией) здоровье приобретает роль ведущего фактора экономического роста.

Временная или тем более полная утрата трудоспособности в результате заболеваемости наносит ущерб самому пациенту, предприятию, на котором работает (или работал) заболевший, обществу в котором он живет. Ухудшение здоровья пациентов трудоспособного возраста приводит к снижению производства национального продукта, росту затрат на содержание и лечение временно нетрудоспособных пациентов и пациентов–инвалидов.

Расширение видов и объемов услуг здравоохранения – это своего рода капиталовложения в пациента, которые в свою очередь, имеют большой экономический эффект для общества. Выгоды от инвестиций в здравоохранение проявляются в предотвращении будущих издержек смертности и нетрудоспособности пациентов, снижения дополнительных расходов на лечение пациентов.

Потребность пациента в здоровье является не только его личной потребностью, но и потребностью государства, гражданином которого он является; фирмы, на которой он работает; семьи, членом которой он выступает. На каждом из этих уровней есть свои как социальные, так и экономические показатели и критерии оценки, которые взаимосвязаны и взаимозависимы. Практически в основе всех проявлений человеческой патологии можно найти социальные условия, способствующие возникновению болезни.

Образ жизни и охрана здоровья населения – это взаимосвязанные сферы жизнедеятельности пациентов, и эта связь наиболее полно осуществляется при здоровом образе жизни, гармоничном сочетании физического и духовного развития личности. Общество, предъявляя к пациенту, занимающему (или стремящемуся занять) определенные социальные позиции, конкретные требования формирует его социальную роль. Эти требования (предписания, пожелания и ожидания соответствующего поведения) воплощаются в конкретных социальных нормах. Но только от личностных особенностей, социальной активности пациента, сознательно ориентированного на самосохранительное поведение, зависит следование или игнорирование норм здорового образа жизни.

В § 3.3. «Государственные гарантии защиты прав пациентов» подробно рассматриваются статьи «Основ законодательства об охране здоровья граждан», где определены принципы охраны здоровья граждан; права пациентов, виды помощи, а также меры социального характера, гарантированные гражданам. Анализируется Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На примере Московской модели ОМС рассматриваются виды, условия, программа ОМС, а также права застрахованных пациентов. С 2004 г. в Москве ежегодно под руководством и при непосредственном участии диссертанта проводятся опросы пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) с целью выявления степени информированности пациентов о своих правах в системе ОМС. Как показывают результаты мониторинга, общий уровень информированности пациентов достаточно высок.

Наиболее информированы пациенты в возрасте от 40 до 49 лет, при этом женщины больше осведомлены о своих правах, чем мужчины. В качестве главных источников информации пациенты называют СМИ, информацию, размещенную в АПУ. По мнению пациентов, их права в основном защищают страховые медицинские организации (СМО), на втором месте – администрация АПУ, при этом каждый пятый пациент, имея претензии, не знает, куда обратиться. Среди основных претензий пациенты выделяют: качество медицинских услуг; отказ в назначении диагностических процедур/лечения; отказ в выдаче направления на исследование в другое медицинское учреждение. В последнее время повысилась удовлетворенность пациентов качеством и организацией оказания медицинской помощи по показателям: взаимоотношения пациента с врачом; длительность осмотра и консультации; график работы врачей и других служб АПУ.

Четвертая глава «Пациент как агент социальных отношений» включает 3 параграфа. § 4.1. посвящен вопросам «Влияния образа жизни на здоровье пациентов». Потенциал здоровья пациента представляет собой и фактор, и элемент благосостояния, если трактовать его не только экономически – как уровень жизни, но и в широком социальном смысле – как качество жизни.

Пациент либо сопротивляется влиянию среды, либо пассивно ей подчиняется. К числу важнейших предпосылок, формирующих образ жизни, относится культура, как данного общества, так и конкретного пациента. В условиях снижения роли семьи, как социального института, отвечающего за социализацию пациента в области самосохранительного поведения, укрепляется роль религии, как социального института, стремящегося возрождать духовное здоровье нации. Причинами возрастания в современной России религиозности являются: во-первых, резкое падение уровня жизни населения, рост тревожности, неуверенности в завтрашнем дне. Во-вторых, разрушение системы ценностей советского периода, возвращение духовно – нравственных ценностей дореволюционного периода, в том числе религиозных. Такие сферы взаимодействия медицины и религии, как борьба с алкоголизмом и наркоманией, помощь инвалидам и пациентам хосписов, закономерно пользуются поддержкой врачей, пациентов и священнослужителей.

В последние годы все большее распространение получают такие вредные привычки, как алкоголизм и табакокурение, что не только влечет за собой негативные социальные последствия, но и отражается на нервно-психическом, соматическом и репродуктивном здоровье пациентов. По нашему мнению, специальные социальные программы в совокупности с общественными мероприятиями по борьбе с вредными привычками могут снизить рост их распространенности. Так, например, при разработке программ по антитабачному воспитанию детей и подростков следует начинать антитабачное воспитание с дошкольного возраста, при этом повышать роль медицинских и педагогических работников, а также родителей в этой работе. Целесообразно также предпринимать, помимо воспитательных, и ограничительные меры (на уровне законодательства); формировать в обществе стойкое отрицательное отношение к табаку и умение противостоять негативному влиянию окружающих.

Безусловно, решение вопроса о собственной безопасности каждый пациент находит сам, но именно семья в процессе социализации, воспитывает в ребенке отношение к здоровью в соответствии с существующей иерархией потребностей, формирует стереотип будущего пациента, его общение с субъектами системы здравоохранения. Семья формирует и развивает здоровье своих членов, путем поддержания определенных традиций, сохранения элементов санитарно-гигиенической культуры, обучения соответствующим навыкам, оказывая тем самым влияние и на общественное здоровье. Существует прямая зависимость образа жизни детей от гигиенического поведения их родителей. В семьях, где родители как пациенты не осознают важности собственного оздоровительного поведения как образца для подражания пациентов–детей последние не получают необходимых навыков, у них не формируется чувство ответственности за свое здоровье.

В современных условиях семья приобрела еще одну функцию – психологического убежища от неизбежного стресса, переутомления, перегрузки, сложностей адаптации, т.е. сохранения здоровья пациента. Проблемы в связи со здоровьем у пациентов могут быть различными (от необходимости постоянного ухода за тяжелобольными родственниками до покупки дорогостоящих лекарств), но именно эти причины, как правило, и являются причинами обеднения семей, и прежде всего семей среднего класса. Основными факторами, резко увеличивающими возможность социальной исключенности пациентов, (и, следовательно, увеличивающими возможность заболеть) являются: инвалидность или тяжелое заболевание одного из членов домохозяйства; миграция, связанная с дефицитом социальных гарантий; большое количество иждивенцев. Одним из решающих факторов уровня жизни и, соответственно, здоровья пациентов является безработица, которая деформирует сложившийся, устойчивый образ жизни, порождает стрессовые состояния.

Для изучения влияния стрессогенных факторов на здоровье пациентов трудоспособного возраста, нами в г. Москве в 2005 г. было проведено медико-социологическое исследование, в процессе которого выявлялись представления респондентов о том, что такое стресс и как он влияет на здоровье. По мнению пациентов, стресс – сильное, неожиданное потрясение (27%), изменения в привычной жизни (25%), эмоциональное напряжение (19%), плохое настроение и раздражительность, а также усталость и подавленность (18% и 11% соответственно). Как у мужчин (26,4%), так и у женщин (23,7%) стресс чаще всего сопровождается депрессией и подавленностью. Беспокойство вызывают у пациентов проблемы в семейной жизни (30%), плохое здоровье (28%), экономическая нестабильность (26%), неблагоприятная экологическая обстановка и неудовлетворенность работой (3% и 2% соответственно).



С психо-эмоциональным напряжением (стрессом) пациенты в первую очередь связывают появление новых заболеваний (40%). Именно стрессы являются тем фактором, который способен не только провоцировать появление новых заболеваний, но и утяжелять уже имеющиеся. На втором месте – наследственная предрасположенность (23%), на третьем месте – курение, употребление алкоголя и наркотиков (19%). Треть населения считают возможность получения качественного медицинского обслуживания одним из основных отличий бедных семей от среднеобеспеченных. Среди причин неустроенности собственной жизни пациенты называют отсутствие социальных гарантий на случай болезни, старости, безработицы и инвалидности.

Результаты исследования показали, что только половина опрошенных пациентов ведут здоровый образ жизни, занимаются спортом (42,6%), соблюдают правильный режим дня (27,8%), придерживаются диеты (сбалансировано питаются) (18,5%), занимаются закаливанием и используют другие способы сохранения здоровья (11,1%). При этом к курению как к способу снятия стресса прибегает половина пациентов (из них 34,7% не являются курильщиками).

Здоровье пациента во многом зависит от той деятельности, которой он занимается. Работа (или ее отсутствие) может, как способствовать укреплению здоровья пациента, так и оказывать на него негативное воздействие. Среди факторов психо-эмоционального напряжения пациенты трудоспособного возраста наиболее значимыми считают проблемы на работе (43%) и в этом случае им необходима поддержка со стороны семьи. Каждому десятому пациенту при возникновении проблемной ситуации в семье сопереживают; 25% респондентов родственники сопереживают и дают полезные советы; 60% опрошенных пациентов получают от семьи комбинированную социальную поддержку (словом, советами и конкретными действиями). Анализ способов преодоления психологического напряжения показал, что чаще всего респонденты выбирают общение с близким человеком (30%), прослушивание музыки (27%) и занятие любимым делом (хобби) (14%).

Проведенное исследование позволило сделать вывод, что решение проблем здорового образа жизни в современных условиях связано, во-первых, с разработкой научно обоснованных критериев целенаправленного воздействия на все группы материальных и духовных потребностей пациента; во-вторых, с формированием, развитием потребности в здоровье, которая должна стать организующим началом для других потребностей.

Анализ основных компонентов образа жизни пациента, широко изучавшихся в предыдущие десятилетия (Бестужев-Лада И.В., Анохин Л.В., Клименко Г.Я., Чернов В.И., Возьмитель А.А. и др.), позволил выявить зависимость типа поведения пациента от его отношения к своему здоровью.

В § 4.2. «Риски и рисковое поведение в сфере здоровья» риск рассматривается как целенаправленное поведение пациента, осуществляемое в условиях неопределенности его исходов. В этом случае рискованное поведение является следствием рискованной ситуации, которая включает в себя: наличие потребностей и интересов; различных средств, способов и путей их удовлетворения; неопределенность альтернатив. В современной научной литературе уделяется достаточное внимание изучению самих факторов риска, а также их причинам и условиям возникновения (Альгин А.П., Бек У.,Быков А.А., Мурзин Н.В., Голуб Н.А., Мартюченко О.Ю., Зубков В.И., Яницкий О.Н., Хабибуллин К.Н. и др.). Большинство авторов в связи со здоровьем отмечают негативное влияние рисков.

Риски, угрожающие здоровью человека могут быть «глобального» характера, угрожающие существованию всего человечества, а также наследственные и поведенческие, обусловленные образом жизни пациента. Факторы риска здоровью принято разделять на: первичные: курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамию, психо-эмоциональный стресс; вторичные: диабет, артериальная гипертензия, липидемия, холестеринемия, ревматизм, аллергия, иммунодефициты. К временным характеристикам, определяющим рискованное поведение пациентов в сфере здоровья относятся: переутомление, ухудшение состояния здоровья, состояние депрессии, стресс, фрустрация, напряженность, ситуационная тревожность, агрессивность, алкогольное опьянение и т.п.

Важным фактором в детерминации рискованного поведения пациента является отсроченность возможность последствий риска, то есть молодой здоровый человек может понимать опасность условий своего труда, но относить его потенциальный вред к отдаленному будущему. Подобное рисковое отношение пациентов к своему здоровью приводит к экономическим потерям, связанным с качеством здоровья трудовых ресурсов, ставит под угрозу здоровье будущих поколений, приводит к росту его девиаций. В каждой профессии непременно присутствует определенная доля риска для здоровья пациента, который можно определенным образом снизить за счет соблюдения техники безопасности.

Характерной особенностью бытовых рисков для здоровья пациентов является их меньшая формализованность по сравнению с профессиональными, обусловленность лишь морально-этическими, правовыми нормами, и главное – индивидуальными свойствами личности пациента. Данные риски затрагивают, прежде всего, область личной и семейной жизни. Поскольку бытовой риск является относительно добровольным и предсказуемым, его можно снизить (антирисковое поведение пациента).

В основе изучения антирискового поведения лежит исследование ценностно-мотивационной структуры личности пациента и ценности здоровья в этой структуре. Основным условием антирискового поведения является осознание пациентом собственной активной роли в создании условий, способствующих сохранению и преумножению здоровья. Для общественного здоровья пропаганда факторов устойчивости (антириска) будет, по нашему мнению более плодотворна, чем простое устранение привычных факторов риска. Повышая культуру самосохранительного поведения пациентов, даже в неблагоприятных для здоровья условиях, пациент может уменьшить или избежать влияния вредных для здоровья факторов: уехать из неблагоприятной климатической зоны, избегать вредных условий труда, учитывать свою предрасположенность к наследственным заболеваниям и т.п.

Рассматривая любое заболевание как девиантное (патологическое) состояние, общество (в лице государства) должно с одной стороны, порицать всеми возможными способами поведенческие риски, с другой стороны –пропагандировать общественную значимость и полезность антирискового поведения.

Методы социологии медицины позволяют переходить в исследованиях от причин и источников заболеваний пациентов к изучению антирисков и мотивов антирискового поведения, то есть причин, по которым люди придерживаются здорового образа жизни, а в области здравоохранения от концентрации всех усилий на лечении пациентов – к профилактике заболеваний, к страхованию здоровья.

§ 4.3. «Врач и пациент – единый объект системы здравоохранения» рассматривает одну из центральных проблем социологии медицины, ранее подробно анализировавшуюся с различных точек зрения: с позиций социологии личности (Burns T.R., Strong P., Goffman E., Glaser B.G., Strauss A.L.), социологии эмоций (Мид Д., Блюмер Г., Goffman E., Hochschild A., Roth J.A.), классической и медицинской психологии (Фрейд З., Dowick C., Bundred P.В., May C., Витенко И.С., Мудров М.Я., Самыгин С.И., Столяренко Л.Д., Менделевич В.Д., Носачев Г.Н., Гусарова Г.И., Павлов В.В.), медицинской этики и деонтологии (Юдин Б.Г., Лопухин Ю.Д., Тищенко П.Д., Носачев Г.Н., Гусарова Г.И., Силуянова И.В, Петрова В.И., Седова Н.Н., Недоступ А., Тихоненко В.А., Покуленко Т.А., Бойко В.В.). Наиболее полно отношения «врач–пациент» анализируются с позиций социологии медицины в работах А.В. Решетникова.

Диссертантом сравниваются классические модели взаимоотношений врач-пациент Т. Парсонса, Т. Шаца и М. Холлендера, С. Блюма, рассматривается информационная модель Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль. По сравнению с моделью Т. Парсонса в моделях Т. Шаца и М. Холлендера характеристика отношений врач-пациент представлена в зависимости от заболеваемости пациента, с учетом роли последнего – от пассивного до самого активного участия в процессе лечения. В модели взаимоотношений врач–пациент С. Блюма акцент делается на влиянии социального окружения (семья, класс, национальность, религия и т.д.). Более поздние (1976) модели Т. Парсонса: модель «рынка», модель «бюрократии» (и ее разновидность – модель «пролетаризации»), модель «демократической ассоциации» сравниваются с существующими в современной российской системе здравоохранения, такими как; информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач–опекун). В результате проведенного анализа, приходим к выводу, что наиболее приемлемой для современного здравоохранения является пациент–ориентированная модель общения.

Обобщив взгляды классиков, современных социологов и результаты собственных исследований, диссертант приходит к выводу, что взаимоотношения «врач–пациент» – их сложность, динамика; необходимость изучения с учетом социальных, экономических, культурных, моральных, психологических факторов, типа заболеваемости и половозрастных характеристик пациента, эффективнее всего осуществлять с помощью медико-социологического мониторинга.

Пятая глава «Социологический анализ роли пациента в системе современного здравоохранения» включает два параграфа. В § 5.1. «Медико-социологический мониторинг как инструмент современных технологий в управлении здоровьем пациентов» изучалась степень достоверности субъективных оценок здоровья у различных категорий пациентов. Были сопоставлены данные опросов 2002 г. и 2004 г. с объективными медицинскими данными, содержащимися в персонифицированной базе застрахованного населения. Между данными, полученными путем анкетирования и объективными медицинскими данными корреляция составила 0,983, что подчеркивает высокую достоверность подобных исследований. Информация о заболеваемости, полученная методом анкетирования, отличается от заболеваемости, рассчитанной по объективным медицинским данным, максимум на 11% по болезням органов дыхания (класс J по МКБ-10), на 10 % по заболеваниям органов мочеполовой системы (класс N по МКБ-10).



Рис. 1. Структура заболеваемости пациентов, полученная по данным анкетирования и объективным данным

Что же касается структуры заболеваемости, то по данным анкетирования и по объективным данным она получилась абсолютно сопоставимой, максимальная ошибка менее 3% (2,53% по классу заболеваний сердечно-сосудистой системы, 2,35% по заболеваемости эндокринной системы и 2,26% по заболеваниям мочеполовой системы) (рис. 1).

Затем мы определяли самооценки здоровья различных категорий населения. В качестве основных параметров выделялись: пол, возраст и образование респондентов. Оказалось, что и мужчины, и женщины одинаково объективно оценивают свое здоровье (корреляция составляет – 0,979 и 0,974). Наличие или отсутствие высшего образования у пациента также не отражается на самооценках здоровья (корреляция составляет – 0,978 и 0,976 соответственно). Возраст респондента влияет, хоть и не значительно, на характер оценки своего здоровья. С увеличением возраста объективность оценок постепенно увеличивается (с 0,916 в возрасте 20-29 лет до 0,968 в возрасте старше 60 лет).

Сопоставимость данных опросов, проведенных в АПУ и данных о заболеваниях населения, содержащихся в персонифицированной базе застрахованного населения, позволяет сделать заключение о том, что методика проведения опросов населения может использоваться для получения достоверных данных об общей заболеваемости и структуре заболеваний различных категорий пациентов.

В § 5.2. «Методический инструментарий изучения места пациента в системе здравоохранения» описывается проблемная ситуация, методология, методика, объект и предмет исследования, гипотезы и обоснование методов исследования в соответствии с методикой проведения медико-социологического мониторинга (Решетников А.В., 2003). Задачи исследования:



  1. Изучить состояние здоровья населения, представленного в виде реальных или потенциальных пациентов в системе российского здравоохранения.

  2. Обнаружить факторы, оказывающие наибольшее влияние на состояние здоровья.

  3. Исследовать влияние характера взаимоотношений между врачом и пациентом на лечебный процесс и его результат.

  4. Выяснить, от чего зависят взаимоотношения между врачом и пациентом.

  5. Определить роль и функции ближайшего окружения пациента в процессе лечения, выздоровления, поддержания здоровья.

  6. Определить субъективное отношение пациентов к состоянию собственного здоровья.

С учетом генеральной совокупности (8183900 человек), возможности выбраковки анкет и повышения валидности полученных данных, было опрошено 2 812 пациентов.

Для получения репрезентативных данных была разработана многоступенчатая выборка. Отбор респондентов проводился поэтапно: 1) случайным методом был выбран Юго-западный административный округ Москвы (ЮЗАО), в котором в 2004 г. функционировали 29 взрослых АПУ; 2) внутри округа пошаговым механическим отбором были выбраны 10 АПУ; 3) согласно квотам в каждом АПУ были опрошены около 300 пациентов.

Методика изучения заявленной темы дала возможность выявить весь спектр характеристик, позволяющих составить социальный портрет, описать связи, отношения и особенности пациентов АПУ Москвы, а также определить уровень их социального здоровья и изучить влияние на их самосохранительное поведение новых социально-экономических условий.

В шестой главе «Пациент как объект и субъект системы здравоохранения» приводится анализ результатов комплексного медико-социологического исследования, проведенного автором в 2005 г. с целью изучения мнений пациентов об отношении к здоровью, о различных аспектах деятельности учреждений здравоохранения, взаимоотношениях с медицинским персоналом, качестве предоставляемых услуг. В опросе приняли участие 2812 пациента в 16 АПУ ЮЗАО Москвы.

§ 6.1. «Самооценка здоровья пациентов и факторы ее формирования». Как правило, обращению в медицинское учреждение предшествует ухудшение здоровья пациента. В связи с этим важно знать, как люди оценивают свое здоровье, что, по их мнению, влияет на его качество, и что они сами предпринимают для заботы о здоровье. По данным исследования, 32,8% пациентов оценивают состояние своего здоровья как хорошее, 42,5% – как среднее и 24,1% – как плохое. Достоверность данного показателя подтверждается высокой степенью связи с его показателями хронической заболеваемости и уровнем инвалидности. Субъективный характер оценки зависит от психологических особенностей личности, самочувствия в момент опроса, частоты и тяжести заболеваний, перенесенных пациентом в последние годы, информированности о результатах медицинского обследования, состояния окружающей среды, степени удовлетворенности медицинским обслуживанием и т.д. Среди пациентов, имеющих инвалидность, плохим считают свое здоровье 57,3% пациентов с третьей группой, 61,0% – со второй группой (с правом работы), 71,6% – со второй группой инвалидности (без права работы) и 72,2% – с первой группой. Кроме того, чем старше пациент, тем он в большей степени склонен оценивать свое здоровье как плохое. Среди пациентов старше 60 лет плохим свое здоровье назвали 60,9%, удовлетворительным – 34,0% и только 5,0% – хорошим. Непосредственное влияние на самооценку здоровья оказывает материальное положение пациента. Среди тех, кто располагает среднедушевыми доходами на одного члена семьи до 2000 руб., половина недовольны своим здоровьем, 38,1% считают его средним и только 10,7% хорошим. Аналогичная ситуация наблюдается среди пациентов с доходами от 2000 до 4000 руб. на каждого члена семьи. С ростом доходов пациентов самооценка здоровья повышается среди пациентов со среднедушевым доходом от 6000-8000 руб. 37,8% считают свое здоровье хорошим, а у имеющих высокие доходы (от 8000 руб.) более половины (54%) пациентов оценивают свое здоровье как хорошее.

По мнению пациентов, основными факторами, которые неблагоприятно воздействуют на их здоровье, являются, во-первых, физиологические - возраст, последствия заболеваний, операции и травмы, наследственность. На втором месте – поведенческие факторы, которые связаны с образом жизни пациентов и отношением к своему здоровью. Затем следуют объективные факторы, к которым отнесены экология и санитарное состояние среды обитания, а также недоступность качественной медицинской помощи. И на последнем месте – производственные факторы, включающие в себя рабочие перегрузки и стрессы.

Что касается собственных усилий по поддержанию здоровья, то чуть меньше трети пациентов указали, что стараются всегда вести здоровый образ жизни, половина опрошенных делает это время от времени, и 17,7% не ведут здоровый образ жизни. При этом женщины более склонны к поддержанию здорового образа жизни (34,7% против 22,3% – у мужчин).

Среди пациентов с высокой самооценкой здоровья 33,0% ведут здоровый образ жизни, а 16,3% его не придерживаются. Среди пациентов с низкой самооценкой здоровья самый большой удельный вес отрицающих необходимость здорового образа жизни (21,3%), что вполне закономерно. При низкой самооценке здоровья среди тех, кто всегда ведет здоровый образ жизни, 94,6% имеют хронические заболевания. Очевидно, что наличие хронических заболеваний и серьезных проблем со здоровьем, просто вынуждает пациентов вести здоровый образ жизни, чтобы не создавать предпосылок для дальнейшего ухудшения собственного здоровья, а также качества жизни.

Меры, предпринимаемые пациентами для поддержания собственного здоровья. Поддержание хорошего физического состояния, полноценной работоспособности невозможно без ежедневного семи-, восьмичасового сна. По данным нашего опроса 40,1% пациентов высыпаются регулярно, 42,8% делают это время от времени и 13,2% хронически недосыпают. Лучшим способом поддержания собственного здоровья, по мнению пациентов, является прогулка на свежем воздухе (57%). Самостоятельно занимаются физкультурой, гимнастикой, бегают, делают зарядку, катаются на велосипеде всего 27,8%. Женщины, значительно чаще, чем мужчины гуляют на свежем воздухе (61,4% против 50,0%), придерживаются принципов здорового питания (38,6% против 27,7%), принимают витамины, БАД (38,1% против 24,9%), посещают врачей с профилактической целью (19,6% против 10,4%). Однако мужчины гораздо охотнее занимаются спортом как самостоятельно (33,7% против 24,0%), так и в платных группах (14,6% против 13,6%), ходят в парную (26,1% против 8,7%). Наименее заинтересованной в поддержании собственного здоровья социальной группой являются безработные.

Вредные привычки. По данным нашего исследования постоянно курит пятая часть пациентов (20,4%), курят периодически – 16,7% и 61,8% – совсем не курят. Пятая часть пациентов никогда не употребляет спиртные напитки, менее трети – употребляют алкоголь несколько раз в год, 14,8% – раз в год и реже, 25,9% принимают спиртные напитки несколько раз в месяц, и 8,1% пациентов выпивают достаточно часто, 1,3% – каждый день. При этом чаще употребляют алкоголь мужчины, причем самые активные потребители алкогольной продукции мужчины в возрасте 20-29 лет (25,7%).

Далеко не у всех пациентов сформировалось адекватное представление о здоровом образе жизни. Курение, чрезмерное потребление спиртных напитков, отсутствие регулярного сбалансированного питания, полноценного сна – все это, по мнению ряда опрошенных, вполне укладывается в параметры здорового образа жизни.

Данные нашего исследования показали, что пациенты достаточно безразлично относятся к своему собственному здоровью. Активная работа по повышению мотивации пациентов к самосохранительному поведению, разработка специальных образовательных программ, рассчитанных на разные социальные, возрастные группы может дать реальные результаты, по снижению заболеваемости и смертности, улучшению качества жизни населения.

§ 6.2. «Портрет «идеального врача» с позиции пациента». Какими бы ни были достижения современной медицины, пациент всегда будет доверять врачу, который сумеет выслушать, ободрить, проявить сострадание. По данным социологического опроса пациенты по отношению к медицинским работникам испытывают скорее доверие (39,7%) и симпатию (21,7%), чем недоверие (11,0%) и антипатию (5,7%). Почти треть (32,5%) опрошенных пациентов затруднились ответить на данный вопрос.

31,0% пациентов отмечают полное доверие врачу, 59,5% – доверяют врачам, но понимают их только отчасти, а 8,5% указали, что доверие и понимание отсутствуют полностью. Причины отсутствия взаимопонимания и доверия между пациентом и врачом почти половина (47,4%) опрошенных пациентов видят в том, что врачам не всегда удается быть внимательными к их жалобам, сопереживать им (49,6%), поддерживать разговоры на темы личного характера (26,9%). Треть пациентов (30,7%) испытывает трудности в понимании того, что объясняет врач. Прежде всего, это связано с тем, что врачи «не объясняют, а пишут неразборчиво» (40,5%), «говорят неразборчиво, быстро, не повторяют и не уточняют непонятное» (30,8%), «используют слишком много сложных, специальных терминов» (28,7%).

Несмотря на то, что в настоящее время существует множество информационных источников, из которых можно получить необходимую информацию (телевидение, радио, Интернет, периодические издания), большинство пациентов (57,6%) предпочитают обращаться за информацией к врачам. При этом 48,6% опрошенных указали, что информации, получаемой от медицинских работников достаточно, 40,6% – хотели бы получать больше, а 6,0% – вообще не получают никакой информации.

Анализируя свое состояние после приема врача, только 26,8% опрошенных пациентов отметили что, у них появляется оптимизм, ощущение поддержки, понимания и доверия, у 12,4% возникает озабоченность, подавленность, пессимизм. В результате большинство пациентов не выполняют рекомендации и назначения врача (рис.2).

Рис. 2. Причины, по которым пациенты не выполняют предписания врачей, (%)
В ходе исследования пациентам было предложено оценить влияние профессионализма врачей на отношение к ним по пятибалльной шкале (1 – очень плохо, 5 – очень хорошо). По мнению пациентов, средние оценки по всем показателям (компетентность, дисциплинированность, индивидуальный подход к больному, соблюдение профессиональной этики, заинтересованность в результатах лечения) находятся на уровне 3,39-3,68 баллов, то есть немногим более чем удовлетворительно.

Исследование показало, что 27,5% пациентов считают врача способным убедить в пользе лечения. 23,4% опрошенных уверены, что врач строит свои взаимоотношения с ними на полном доверии. Почти четверть респондентов (23,3%) назвали своего врача «опекуном», 17,5% – «информатором».



Основные причины конфликтов, возникающих между врачом и пациентом. По данным медико-социологического исследования почти у трети респондентов (31,4%) были конфликты с медицинскими работниками (чаще всего с работниками регистратуры). Несколько реже возникали конфликты с медицинскими сестрами (24,3%) и с представителями администрации поликлиники (13,9%).

В ходе исследования пациентам было предложено определить наиболее важные качества, которыми должен обладать «идеальный врач». По мнению пациентов «идеальный врач» – это мужчина (46,4%) в возрасте 36-40 лет (30,8%), т.е. достаточно молодой, полный физических сил, но при этом с опытом работы (36,7%) и высокой квалификацией (65,9%), с ученой степенью доктора (40,0%), либо кандидата медицинских наук (19%), добрый (54,2%), внимательный (45,8%), общительный и умеющий сострадать пациенту (62,2%).

Как показало исследование, доверие и взаимопонимание между врачом и пациентом устанавливается, если врач выстраивает общение на основе совещательной или интерпретационной модели. То есть, когда врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, разделяют ответственность за исход лечения. Вместе с тем достаточно часто врачи предпочитают использовать патерналистскую модель, сопряженную отчасти с нарушением прав пациента.

§ 6.3. «Взаимодействие пациента с системой здравоохранения». Основной целью посещения пациентом поликлиники в момент проведения опроса было лечение (41,1%), получение справок, направлений, рецептов (34,0%). Почти четверть респондентов (24,0%) хотели проконсультироваться и 15,5% – пройти медосмотр, диспансеризацию. В течение года большинство пациентов (39,5%) посещали поликлинику от 2 до 5 раз. При этом самыми распространенными причинами для обращения были болезни органов дыхания, сердца и сосудов, болезни органов пищеварения. Самые частые посетители лечебных учреждений – пенсионеры. Хронические заболевания есть более чем у четверти опрошенных пациентов из самой молодой возрастной группы (до 19 лет) и почти у половины наиболее работоспособной (40–49 лет). А среди тех, кто старше 60 лет не страдают хроническими заболеваниями только 18,1%. 56,0% пациентов, имеющих хронические заболевания, состоят на диспансерном учете, а 48,1% проходят ежегодную диспансеризацию.



Доступность медицинской помощи. По мнению 57,7% опрошенных график работы врачей и служб поликлиники достаточно удобен, у 41,0% пациентов противоположная точка зрения. Ответы напрямую зависят от занятости пациентов, что может свидетельствовать о меньшей доступности медицинской помощи для работающих пациентов. Как следствие работающие москвичи обращаются за медицинской помощью только в крайнем случае, профилактические медосмотры для них почти недоступны, так как это сопряжено с необходимостью отсутствия на работе, что далеко не всеми работодателями приветствуется. Достаточно быстро попасть на прием к врачу могут 26,2% опрошенных (от 15 до 30 минут), у 32,3% пациентов на ожидание приема уходит в среднем от 30 минут до 1 часа.

Качество медицинской помощи. По мнению 44,5% пациентов качество медицинской помощи в АПУ Москвы удовлетворительное, 41,2% – считают его хорошим, 8,3% – плохим. Предпочитают лечиться в районной поликлинике по месту прописки две трети опрошенных (64,3%), 15,9% – обслуживаются в поликлинике по месту проживания, 12,5% – получают медицинскую помощь в платных медицинских учреждениях, 7,3% – являются пациентами ведомственных поликлиник.

Медицинское страхование: информированность пациентов, реализация прав. Полис ОМС имеют 87,7% опрошенных, однако только треть пациентов (30,8%) получает информацию по медицинскому страхованию в достаточном объеме, а 43,4% считает – информации недостаточно. Нами была выделена «пассивная» группа пациентов плохо информированных и незаинтересованных получать информацию. В основном это молодые (до 19 лет) и пожилые (от 60 и старше) люди, с низким уровнем образования, учащиеся и пенсионеры, с низкими среднедушевыми доходами. Следовательно, для повышения информированности, необходима направленная, ориентированная именно на конкретную социальную группу информационно-разъяснительная работа. Основным источником информации для пациентов являются СМИ (48,3%), лечащий врач (34,5%), медицинские организации (22,5%), информационные стенды поликлиник (16,0%). По мнению 47,1% пациентов их права представляют в первую очередь страховые медицинские организации (СМО). Кроме того, пациенты указали суд (24,0%), органы управления здравоохранением (21,9%), ЛПУ (8,7%).

В Заключении подводятся итоги и формулируются выводы исследования в категорийном поле социологии медицины.


1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©ekonoom.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница