Путеводитель пациента по системе обязательного медицинского страхования




страница1/4
Дата26.04.2016
Размер0.56 Mb.
  1   2   3   4
Закрытое акционерное общество «Медицинская страховая организация «Надежда»

Путеводитель пациента по системе обязательного медицинского страхования

Красноярск 2011 г.


Содержание:


Содержание………………………………………………………………...............1

Введение……………………………………………………………........................2



  1. Что полезно знать при получении медицинской помощи .............................3

  2. Основные понятия системы обязательного медицинского страхования……………………………………………………………………..6

2.1. Субъекты системы обязательного медицинского страхования……………6

2.2. Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи……………………………………………………………..8



  1. Порядок получения бесплатной медицинской помощи в краевых учреждениях здравоохранения………………………………………………10

3.1 Получение медицинской помощи в КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»………………………..11

  1. Обязательное медицинское страхование в вопросах и ответах……….......14

  2. Защита прав застрахованных………………………………………………...22

  3. Контакты участников системы обязательного медицинского страхования……………………………………………………………………24

  4. Основная нормативная база, регулирующая правоотношения в системе обязательного медицинского страхования…………………………..……...26


Введение
Предметом особой заботы государства является обеспечение и сохранение жизнеспособности и здоровья населения.

Для целей обеспечения интересов пациентов в нашей стране с 1991 года создана система обязательного медицинского страхования, которая действует в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности государства и населения, предприятий, учреждений и организаций в охране здоровья граждан и реализацию конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.



Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) предназначено для удовлетворения минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи.

Целью ОМС является обеспечение всех граждан РФ независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равными возможностями в получении медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет финансовых средств ОМС в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям за счет средств обязательного медицинского страхования, контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по полисам ОМС, представляет и защищает интересы застрахованных в реализации права на бесплатную медицинскую помощь в порядке и на условиях Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

Путеводитель поможет Вам стать полноправным участником системы обязательного медицинского страхования, сориентироваться в случае возникновения проблем со здоровьем.


  1. Что полезно знать при получении медицинской помощи

Врач отвечает за качество оказываемой пациентам медицинской помощи. В своей работе он обязан руководствоваться законами Российской Федерации, действующими нормативными документами для врачебной практики (медицинскими стандартами), но в рамках этих предписаний, учитывая особенности заболевания, выбирать те методы профилактики, диагностики и лечения, которые сочтет наиболее эффективными в каждом конкретном случае, руководствуясь интересами больного. При необходимости врач обязан воспользоваться помощью своих коллег.

Кодекс врачебной этики (одобрен II Всероссийским

Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.).

Большая роль при обращении за медицинской помощью принадлежит врачу. Своего участкового врача надо знать, регулярно посещать и доверять ему.
В случае внезапного ухудшения здоровья в зависимости от времени суток и своего самочувствия:



Вызывайте СКОРУЮ ПОМОЩЬ,

Телефон СКОРОЙ - 03 .

Для вызова СКОРОЙ никаких документов не требуется. Медицинская помощь врачами СКОРОЙ всегда оказывается бесплатно. Для дальнейшего лечения Вас направят либо к участковому врачу, либо доставят в приемное отделение больницы, где для получения бесплатной медицинской помощи Вам понадобятся полис ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ и паспорт.


Звоните в регистратуру поликлиники, где вас запишут к Вашему участковому врачу или вызовут к Вам врача на дом.

Бесплатно медицинская помощь в поликлиниках оказывается в рамках Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи при предъявлении полиса ОМС и паспорта.

При Вашем обследовании доктор решит, какой уровень медицинской помощи Вам необходим, и либо продолжит лечение амбулаторно (Вы будете лечиться дома и приходить в поликлинику в назначенные дни), либо выпишет Вам направление в стационар (в больницу), где для получения бесплатной медицинской помощи Вам понадобятся также полис и паспорт.



При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет

ПРАВО на:

- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

- выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно - профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;

- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан;

- отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

- возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ законодательства об охране здоровья граждан в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;

-непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получение по ней консультации у других специалистов;

- обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно - профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и либо в суд.





На сегодняшний день основным инструментом для получения качественной медицинской помощи является знание и умение пациента защитить свои права.

При любых конфликтах с лечащим врачом (неоправданные, на Ваш взгляд, отказы в направлении на анализы, диагностические исследования, госпитализацию и прочее) необходимо обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача, главному врачу. Все проблемы, возникающие в поликлинике, лучше решать сразу же, не выходя из лечебного учреждения.

Обязательно отстаивайте свои права! Не удалось - обращайтесь в страховую компанию.


У Вас есть основания считать, что Ваши права нарушены, если:

- Вы столкнулись с неуважительным и(или) негуманным отношением;

- Вы поставили в известность медработников о Вашем желании воспользоваться одним из прав пациента, но при этом столкнулись с игнорированием или противодействием;

- перед проведением любого медицинского вмешательства не было получено Ваше добровольное информированное согласие (при этом неважно заявляли ли Вы о своем желании воспользоваться данным правом);

- в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания Вам и Вашим родственникам не сообщено об этом медицинским работником (за исключением случая, когда Вы сами попросили не разглашать эту информацию и (или) назначили лицо, которому должна быть передана такая информация);

- Вам отказывают в амбулаторно-поликлиническом приеме, бесплатной госпитализации при наличии направления;

- Вас просят оплатить медицинскому персоналу без заключения договора медицинских услуг расходные материалы, изделия медицинского назначения, лекарственные средства, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами, стандартами или договорными отношениями системы ОМС Красноярского края;

- Вам предлагают оплатить или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения в стационаре;

- Вам предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги, диагностические исследования, анализы, оказываемые в лечебном учреждении;

- Вам предлагают оплатить диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне лечебного учреждения, где гражданин проходит лечение;

- Вам отказано в реализации права на проведение по Вашей просьбе консилиума и/или консультаций специалистов;

- есть недостатки в организации лечебного процесса (отсутствие врача на рабочем месте, отсутствие движения очереди на прием, первоочередной прием платных пациентов и т.п.)




Если Вы хотите контролировать ситуацию – пользуйтесь своими правами. Убеждение, что деньги способны выполнить эту функцию – опасная иллюзия. Многие получают некачественную медицинскую помощь, затрачивая на это немалые средства.

К сожалению, современная практика показывает, что далеко не всегда диагностика или лечение осуществляются на должном высокопрофессиональном уровне. Причины могут быть самыми разными, начиная от технических ошибок персонала клиник и заканчивая невнимательностью лечащего врача.





Рекомендуемые действия:

Письменное обращение к руководителю данного лечебного учреждения и (или) в страховую медицинскую организацию, которой выдан полис обязательного медицинского страхования (адрес и телефон указаны на полисе), а также устное обращение по телефону горячей линии.

Все проблемы, возникающие при получении медицинской помощи, лучше решать сразу же, не выходя из лечебного учреждения.
Обязательно отстаивайте свои права!

2. Основные понятия системы обязательного медицинского страхования
2.1 Субъекты обязательного медицинского страхования
При реализации медицинского страхования возникает определенная система правоотношений между субъектами системы ОМС. Субъектами медицинского страхования в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» являются:


  1. застрахованный

  2. страхователь;

  3. страховщик - Федеральный фонд.



Застрахованный как субъект системы ОМС

Застрахованный - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования и имеющий полис ОМС.

Право на обязательное медицинское страхование, а соответственно и получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС имеют граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Временно пребывающие иностранные граждане получают плановую медицинскую помощь на платной основе, экстренная помощь предоставляется бесплатно.
Страхователь как субъект системы ОМС
1. Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщик как субъект ОМС
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.


2.1 Участники обязательного медицинского страхования
В качестве участников обязательного медицинского страхования Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определил:

  • территориальные фонды;

  • страховые медицинские организации,

  • медицинские организации.


Территориальные фонды как участники ОМС
Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации как участники ОМС

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.


Медицинские организации как участники ОМС
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.


2.2 Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи
Объем медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, ежегодно определяется в Программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Ежегодно Правительство РФ принимает Базовую программу государственных гарантий.

Кроме того, принимая во внимание, что обеспечение здравоохранения в РФ относится к совместной компетенции РФ и субъектов РФ, в каждом субъекте РФ ежегодно разрабатываются и принимаются Территориальные программы государственных гарантий.

При этом законодательно установлено, что объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В рамках базовой и территориальной программы ежегодно гарантируется лечение основных заболеваний, перечень которых является составной частью указанных программ. Также в программе государственных гарантий должен содержаться перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС и оказывающих медицинскую помощь бесплатно.

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©ekonoom.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница