"эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий. Методические рекомендации"




страница1/5
Дата04.05.2016
Размер0.71 Mb.
  1   2   3   4   5
Название документа

"ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ"

(УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 20.09.2007 N 6963-РХ)

Источник публикации

Документ опубликован не был

Примечание к документу
Текст документа
УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

Р.А.ХАЛЬФИН

20 сентября 2007 г. N 6963-РХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора", Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (В.В.Покровский, Н.Н.Ладная), территориального управления Роспотребнадзора по городу Москве (Л.В.Родина).
Введение
В настоящее время ВИЧ-инфекция является единственным неизлечимым инфекционным заболеванием с неизбежным смертельным исходом, распространение которого приняло пандемический характер. Общее число людей, живших с ВИЧ в странах мира на конец 2006 года, составило 39,5 миллионов человек по данным ЮНЭЙДС [1], кроме того, от СПИДа уже умерло более 25 миллионов человек. Заражение ВИЧ такого количества людей во всем мире делает пандемию ВИЧ-инфекции самой разрушительной эпидемией в истории человечества. До настоящего времени эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает опережать глобальные усилия по ее сдерживанию. Несмотря на усилия в области профилактики ВИЧ-инфекции в 2006 году в мире произошло более 4 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция на протяжении многолетнего периода остается бессимптомной у людей, живущих с ВИЧ, и может продолжать распространяться от инфицированных людей, не знающих о своем диагнозе. Достоверные случаи излечения от ВИЧ-инфекции в мире не зарегистрированы, вместе с тем, современные методы лечения позволяют существенно продлить жизнь пациента и улучшить качество жизни ЛЖВС. До настоящего времени не разработаны ни профилактическая, ни лечебная вакцины, доказавшие свою эффективность.
Общие положения
- Болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является хронической вирусной инфекцией, возбудитель которой передается от человека к человеку половым путем, при парентеральном введении инфицированных материалов (переливании инфицированной крови и пересадке донорских органов и тканей, использовании загрязненного инструментария при медицинских и немедицинских манипуляциях, внутривенном введении наркотических средств), вертикальным путем от матери к плоду во время беременности и родов, к ребенку при грудном вскармливании. Восприимчивость к ВИЧ-инфекции всеобщая.

- Источником инфекции является инфицированный вирусом иммунодефицита человек, который заразен на всех стадиях болезни, начиная с первого дня инфицирования. Наиболее употребляемым международным термином для инфицированных ВИЧ является "люди живущие с ВИЧ, СПИД" (ЛЖВС).

- Возбудитель ВИЧ-инфекции вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 разделен на 3 группы вирусов: М, N, О. В свою очередь штаммы вируса группы "М", подразделены на девять субтипов, обозначаемые буквами английского алфавита (А, В, С, D, F, G, H, J, К) и "циркулирующие рекомбинантные формы".

- Не смотря на то, что ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма человека, значимыми для передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, лимфа, сперма, выделения женских половых органов, грудное молоко. В остальных экскретах организма вирус содержится в количествах, недостаточных для заражения.

- Тестирование на антитела к ВИЧ является основным методом выявления ВИЧ-инфекции. В России для массового скрининга населения используется ИФА метод на первом этапе и при получении положительного результата исследования в ИФА подтверждающий иммунный блоттинг на втором этапе. Результаты серологических исследований используются эпидемиологами и практическими врачами для диагностики ВИЧ-инфекции и оказания помощи инфицированному, а также предоставляют информацию для выявления источника, путей передачи ВИЧ-инфекции и своевременного проведения профилактических, противоэпидемических мероприятий. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции используются лабораторные, эпидемиологические и клинические критерии. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции.

- Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ означает с высокой вероятностью, что человек не инфицирован ВИЧ. Однако существует период "серонегативного окна" (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются, этот период обычно составляет 3 месяца.

- ВИЧ-инфекция в Российской Федерации входит в перечень инфекционных болезней, подлежащих государственному учету и регистрации при направлении органами и учреждениями здравоохранения экстренных извещений (ф. 058у) и внеочередных донесений о каждом случае в службу Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации и Федеральную службу Роспотребнадзора. Регистрация случаев ВИЧ-инфекции ведется также в системе Центров СПИД по учетным формам N 266/у-88 "Оперативное донесение о случае ВИЧ-инфекции".

- Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в соответствии с Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999 N 52-ФЗ, в редакции от 31.12.2005. Ст. 1 определены как организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию. Таким образом, противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции - это комплекс санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью локализации очага и прекращения распространения инфекции в его пределах.

- Задачей противоэпидемических мероприятий является эффективное воздействие на звенья эпидемического процесса с целью прекращения циркуляции возбудителя инфекции в очаге. Мероприятия направлены на источник, пути передачи инфекции и на восприимчивый контингент.

- Противоэпидемические мероприятия проводятся на основании результатов эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. По каждому случаю ВИЧ-инфекции проводится эпидемиологическое расследование и заполняется карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции.

- Организатором противоэпидемических мероприятий является эпидемиолог, задачами которого являются, сбор эпидемиологического анамнеза для выявления источника, путей и факторов передачи ВИЧ-инфекции, постановка эпидемиологического диагноза, координация деятельности специалистов, привлекаемых к проведению противоэпидемических мероприятий и оценка эффективности проводимых мероприятий.

- За лицами, контактировавшими с источником возбудителя ВИЧ-инфекции и подвергшимися риску заражения через те или иные факторы передачи возбудителя ВИЧ-инфекции, устанавливается диспансерное наблюдение. Медицинское наблюдение проводится в течение максимально возможного инкубационного периода при ВИЧ-инфекции.
Ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
В течение 25 лет с момента обнаружения первых случаев СПИД ВИЧ-инфекция широко распространилась в мире. Тремя наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией регионами в мире являются Африка к югу от Сахары, в этом регионе более 5,9% жили с ВИЧ/СПИД в конце 2006 г., страны Карибского бассейна - 1,2% и регион Восточной Европы и Центральной Азии - 0,9% [1]. По количеству инфицированных ВИЧ в регионе Восточной Европы и Центральной Азии лидирует Российская Федерация.

С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции у жителя Российской Федерации в 1987 г. до 31 декабря 2006 г. в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом было сообщено о 373718 зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции у граждан России и 8033 - у иностранных граждан. Реальное количество людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВС), намного больше и, по оценкам Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, в 2006 г. в РФ составляет от 800 тыс. до 1,1 миллиона человек, а это означает, что в России 1-1,4% людей в возрасте от 15 до 49 лет живут с ВИЧ/СПИД.

Проникновение ВИЧ-инфекции в Россию, вероятно, произошло еще в конце 70-х, начале 80-х годов, а первый инфицированный ВИЧ был выявлен в 1987 году. Период до 1995 г. характеризовался стабильными, но очень низкими показателями заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией населения страны. Подъем заболеваемости в 1989-1990 гг. был связан с распространением ВИЧ-инфекции во внутрибольничных очагах на юге России. Однако заболевание приняло характер эпидемии после проникновения вируса в среду инъекционных потребителей наркотиков в 1996 году, когда количество зараженных стало быстро расти [2, 3]. Главным фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией в России, начиная с 1996 года, стало внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием. К декабрю 2006 г. 86% всех ВИЧ-инфицированных были заражены при употреблении наркотиков, в пересчете от лиц с известными факторами риска заражения. Начиная с 2002 г. отмечается новая неблагоприятная тенденция в развитии эпидемии - увеличение количества пациентов, заразившихся половым путем. На 43 территориях РФ процент зарегистрированных в 2005 г. ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превысил процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. В 2002-2006 гг. увеличилось количество зараженных женщин и рождающихся от них детей. На конец 2006 г. в РФ было рождено 34 тысячи детей от ВИЧ-позитивных матерей. Эти факты говорят о выходе эпидемии за пределы популяции внутривенных наркоманов и переходе ее в население, не относящееся к традиционным "группам риска". Подавляющее большинство из ЛЖВС - люди в возрасте до 30 лет. Дальнейшее развитие эпидемии приведет к неблагоприятным демографическим и экономическим последствиям.

Большинство российских граждан заразилось ВИЧ в 2000-2002 гг., поэтому в основном у ЛЖВС, инфекция пока не перешла в позднюю стадию на 2006 г. Поэтому больных СПИДом было зарегистрировано в России на конец 2006 г. относительно немного - 3352 человека, из них умерли 2556 человек.

В настоящее время случаи заболевания зарегистрированы на всей территории России. Среди наиболее пораженных эпидемией оказались как крупнейшие мегаполисы Европейской части России (Москва и Московская область, г. Санкт-Петербург и Ленинградская область), так и регионы Поволжья (Самарская, Ульяновская, Оренбургская область), Урала (Свердловская, Тюменская, Челябинская области), Сибири (Иркутская область). В каждом из вышеназванных субъектов Российской Федерации зарегистрировано от 10 тысяч до 30 тысяч случаев заболевания ВИЧ-инфекцией. В некоторых городах России процент инфицированных мужчин в возрасте от 15 до 30 лет доходит до 7-8%, а в 5 регионах РФ среди беременных женщин - от 1 до 1,8% ВИЧ-позитивных.

При естественном течении ВИЧ-инфекции без вмешательств в виде лечения серьезные проблемы со здоровьем возникают обычно через 8-10 лет после заражения, а через 13-15 лет наступает смерть. То есть, вследствие ВИЧ инфекции, если адекватные программы лечения не будут проведены, мы имеем перспективу потери трудоспособности и гибели в течение ближайших 10 лет около 1 миллиона людей наиболее трудоспособного возраста только за счет уже заразившихся ВИЧ.

В настоящее время не существует методов лечения, позволяющих полностью излечить больного ВИЧ-инфекцией. Однако имеется возможность остановить размножение вируса в организме и тем самым не только остановить прогрессирование заболевания, но и добиться восстановления иммунной системы, улучшения качества жизни у большинства больных с уже выраженной клинической картиной и восстановления трудоспособности. Лечение больных ВИЧ-инфекцией или высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) основано на одновременном применении нескольких (обычно 3-4) антиретровирусных препаратов, которые блокируют процесс размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Благодаря ее широкому применению в странах Западной Европы и США количество пациентов с клиническими проявлениями СПИДА и количество умирающих от СПИДа существенно снизилось. Специалисты полагают, что широкое применение ВААРТ может иметь и противоэпидемическое значение, поскольку пациенты, получающие такую терапию, становятся менее заразными. Однако имеются другие данные, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ от лиц, у которых при проведении ВААРТ достигнут неопределяемый уровень вируса в крови, имеются данные об отсутствии прямой корреляции между количеством вируса в крови и в выделениях половых органов. Помимо ВААРТ, а иногда и независимо от нее, больному ВИЧ-инфекцией проводятся и другие терапевтические мероприятия, направленные на профилактику и лечение заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией или на психосоциальную поддержку пациента. Лечение больных ВИЧ инфекцией может быть успешным, особенно в долгосрочной перспективе, если она начата своевременно (нецелесообразно как слишком раннее, так и слишком позднее начало противоретровирусной терапии), подобрана оптимальная для данного пациента терапевтическая схема, ведется адекватный контроль за эффективностью и переносимостью терапии. Для этого необходима хорошо организованная система диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией.

В связи с усилением роли половой передачи ВИЧ и увеличения количества больных ВИЧ-инфекцией женщин возникла серьезная проблема - увеличение числа детей, заразившихся от матери во время беременности, родов и грудного вскармливания. Вероятность такого заражения без вмешательств, в зависимости от разных условий, составляет от 18 до 50%. В настоящее время существуют методики (проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами заражения ребенка, особенности ведения беременности, способы родоразрешения, отказ от его вскармливания материнским молоком), которые позволяют снизить вероятность заражения ребенка до менее 2%.
Пути передачи ВИЧ-инфекции
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции различными путями неодинакова, данные литературных источников о риске заражения ВИЧ при различных контактах приведены в таблице 1.
Таблица 1
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции


Путь передачи

Вероятность передачи
ВИЧ-инфекции, %


От мужчины к женщине при незащищенном
вагинальном контакте


0,01-0,2

От женщины к мужчине при незащищенном
вагинальном контакте


0,003-0,01

От мужчины к мужчине при незащищенном
анальном контакте


0,03-0,5

Вертикальная передача от матери к ребенку

13-50

При уколе контаминированной ВИЧ иглой

0,03-0,3

Использование нестерильного инструментария
для инъекционного употребления наркотиков


1-70

При переливании инфицированных
кровепродуктов


80-100


Наибольший риск заражения ВИЧ возникает при контактах поврежденных кожных покровов с инфицированной ВИЧ кровью. При переливании инфицированной ВИЧ крови, компонентов крови и пересадке органов и тканей существует практически 100% вероятность заражения ВИЧ.

Передача ВИЧ-инфекции при донорстве в мире зарегистрирована при переливании крови и ее компонентов, при трансплантации органов [4, 5], использовании донорской спермы [6] и грудного молока.

Другой вариант передачи ВИЧ-инфекции искусственным путем - заражение при употреблении наркотиков нестерильным инструментарием высоко распространен в мире, данные о вероятности заражения ВИЧ таким образом серьезно отличаются, от менее 1% до 70%. Это связано с наличием различных рискованных в плане заражения ВИЧ практик употребления наркотиков, например использования общих игл, шприцев или емкостей для употребления наркотиков.

При парентеральных вмешательствах нестерильным инструментарием в медицинских учреждениях передача ВИЧ может осуществляться от пациента к пациенту, от пациента к медицинскому персоналу и от медицинского персонала к пациенту. Вероятность заражения при одном проколе кожи контаминированным ВИЧ инструментом оценивалась в 1998 г. в 0,3% [8], а в более ранних сообщениях [7] - в 0,5-1%. Случаи передачи ВИЧ от пациента к пациенту были зарегистрированы во многих странах, наибольшее количество зараженных при выполнении медицинских манипуляций было в Китае, Румынии [8], Ливии [9], Мексике, России [10] и Казахстане, во всех случаях передача происходила при использовании нестерильного медицинского инструментария, преимущественно при использовании инструментария для инъекций, в Румынии и Казахстане, кроме того, происходила передача ВИЧ при переливании крови, а в Китае - при использовании оборудования и расходных материалов для плазмофереза. В Аргентине [11], Египте [12] и Колумбии [13] были отмечены случаи внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции в отделениях гемодиализа при использовании оборудования для гемодиализа или игл, однако в Колумбии главным фактором риска были определены инвазивные стоматологические процедуры.

В литературе описывается более ста доказанных случаев заражения медперсонала при парентеральном повреждении контаминированным ВИЧ инструментарием, чаще всего иглами и более 200 случаев с предполагаемым заражением медработников при исполнении профессиональных обязанностей [14, 15, 16].

К естественным путям передачи ВИЧ-инфекции относятся половой при гомо- и гетеросексуальных контактах и передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. При сексуальных контактах наиболее рискованными являются незащищенные анальные контакты, а наименьший риск заражения отмечается при вагинальных половых контактах неинфицированного мужчины с инфицированной ВИЧ-женщиной. Презервативы эффективно защищают от заражения ВИЧ-инфекцией половым путем, риск заражения ВИЧ может возникнуть только при повреждении, разрывах или неправильном использовании презерватива.
Таблица 2
Вероятность вертикальной передачи ВИЧ-инфекции

без применения профилактических мероприятий


Период

Искусственное
вскармливание


Грудное
вскармливание
6 мес.


Грудное
вскармливание
18-24 мес.


Антенатальный

5-10%







Интранатальный

10-20%







При грудном
вскармливании


-

10-15%

10-20%

Всего от ВИЧ+ матери

15-30%

25-35%

30-45%

При грудном
вскармливании от
матери, зараженной
после родов





29%





Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку существенно отличается при применении профилактических мер и при их отсутствии. Как было указано выше при применении современных высокоактивных схем химиопрофилактики удается снизить риск заражения ребенка от матери до менее 2%, без проведения таких мероприятий в среднем инфицируется 25% детей, данные приведены в таблице 2.
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©ekonoom.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница